委托單位

委托日期

試樣名稱

檢驗(yàn)日期

試樣厚度（mm）

試樣編號(hào)

樣品規(guī)格

玻璃種類(lèi)

檢測(cè)依據(jù)

設(shè)備管理編號(hào)

環(huán)境條件

溫度            ℃     濕度           %

生產(chǎn)日期

樣品說(shuō)明

接觸時(shí)間（min）

樣品編號(hào)

試驗(yàn)溫度（℃）

玻璃內(nèi)表面結(jié)露或結(jié)霜情況

單個(gè)判定

1

□無(wú)結(jié)露、無(wú)結(jié)霜  □有結(jié)露、有結(jié)霜

2

□無(wú)結(jié)露、無(wú)結(jié)霜  □有結(jié)露、有結(jié)霜

3

□無(wú)結(jié)露、無(wú)結(jié)霜  □有結(jié)露、有結(jié)霜

4

□無(wú)結(jié)露、無(wú)結(jié)霜  □有結(jié)露、有結(jié)霜

5

□無(wú)結(jié)露、無(wú)結(jié)霜  □有結(jié)露、有結(jié)霜

6

□無(wú)結(jié)露、無(wú)結(jié)霜  □有結(jié)露、有結(jié)霜

7

□無(wú)結(jié)露、無(wú)結(jié)霜  □有結(jié)露、有結(jié)霜

8

□無(wú)結(jié)露、無(wú)結(jié)霜  □有結(jié)露、有結(jié)霜

9

□無(wú)結(jié)露、無(wú)結(jié)霜  □有結(jié)露、有結(jié)霜

10

□無(wú)結(jié)露、無(wú)結(jié)霜  □有結(jié)露、有結(jié)霜

11

□無(wú)結(jié)露、無(wú)結(jié)霜  □有結(jié)露、有結(jié)霜

12

□無(wú)結(jié)露、無(wú)結(jié)霜  □有結(jié)露、有結(jié)霜

13

□無(wú)結(jié)露、無(wú)結(jié)霜  □有結(jié)露、有結(jié)霜

14

□無(wú)結(jié)露、無(wú)結(jié)霜  □有結(jié)露、有結(jié)霜

15

□無(wú)結(jié)露、無(wú)結(jié)霜  □有結(jié)露、有結(jié)霜

16

□無(wú)結(jié)露、無(wú)結(jié)霜  □有結(jié)露、有結(jié)霜

17

□無(wú)結(jié)露、無(wú)結(jié)霜  □有結(jié)露、有結(jié)霜

18

□無(wú)結(jié)露、無(wú)結(jié)霜  □有結(jié)露、有結(jié)霜

19

□無(wú)結(jié)露、無(wú)結(jié)霜  □有結(jié)露、有結(jié)霜

20

□無(wú)結(jié)露、無(wú)結(jié)霜  □有結(jié)露、有結(jié)霜

合格數(shù)

不合格數(shù)

備注